IMER

1 Información Personal

Primer Nombre *

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Tipo de Documento *

Número de Documento *

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Fecha de Nacimiento *

Género *

Estado Civil *

2 Contacto y Ubicación

Correo Electrónico *

Celular *

Urbanización / Vereda / Sector *

Estrato *

3 Caracterización

EPS *

Ocupación *

Grupo Poblacional *

Víctima del Conflicto *

¿Es cabeza de familia?

4 Salud y Medidas

Condiciones de Salud

Discapacidad

Peso (Kg) *

Talla (cm) *

Cintura (cm) *

Datos del Responsable Legal

Importante: Al ser menor de edad, es obligatorio registrar los datos de un acudiente o responsable legal.

Nombre Completo Responsable *

Número de Contacto *

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Documento del responsable

5 Autorización y Consentimiento

Autorización de Tratamiento de Datos

De conformidad con la Ley 1581 de 2012 y sus decretos reglamentarios, autorizo al Instituto Municipal de Deporte y Recreación (IMER) para que recolecte, almacene, use, circule, suprima, comparta, actualice y transmita los datos personales que he suministrado y que suministraré, en cumplimiento de las finalidades relacionadas con el objeto social de la entidad.

Los datos personales proporcionados serán utilizados exclusivamente para fines relacionados con los programas deportivos, recreativos y de actividad física del IMER.

Acepto la política de tratamiento de datos personales *

Registro de Ciudadano

Datos del Responsable Legal

Autorización de Tratamiento de Datos